올해 지역 부당청구 4건 불과…제도개선 필요
장평동에 살고 있는 A씨는 최근 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 발송한 우편물을 보고 의문이 들었다.
우편물은 진료 받은 내용 안내서로 지난 8월 자신이 거제의 모병원에서 진료를 받았고 사실이 맞는지 확인하라는 내용이었다.
본인부담금은 4900원, 공단부담금은 7560원이라고 명시 돼 있었다. A씨는 자신이 당시 그 병원에서 진료 받은 적이 없었으므로 병원의 부당청구가 의심된다고 밝혔다.
건보공단은 지난 2001년부터 '진료 받은 내용 안내'를 시행 중이다. 건보공단에 따르면 진료 받은 내용 안내를 통해 건강보험 가입자는 본인이 부담한 보험료로 어느 만큼의 보험급여를 받았는지 알 수 있고 진료이력을 확인할 수 있다.
또 환자가 받은 진료내역과 건보공단에 청구된 비용이 같은지 확인해 부당하게 병·의원 등에 지출된 사실을 조사해 환수하므로 보험재정의 누수를 방지하는 역할도 한다.
안내 내용에는 병·의원 및 요양기관의 명칭과 소재지, 진료 일자·일수, 입원·외래 구분, 청구본인부담금, 공단부담금이 포함돼 있다.
거제시에서 진료 받은 내용 안내를 통해 적발된 부당청구 건수는 3개 기관에 4건이 불과하다. 환수액은 6만 4920원이다. 2014년과 2013년에는 한 번도 적발되지 않았다.
건보공단 거제지사에 따르면 부당청구는 거의 없고 요양급여 기준을 착오 산정하거나 수가 산정 착오에서 발생하는 금액차이가 다수라고 밝혔다. 결국 진료 받은 내용 안내를 통해 부당청구를 적발하는 사례는 극히 드문 것으로 나타났다. 게다가 건보공단에서는 부당청구 및 수급에 대해 정기적 조사도 이뤄지지 않고 있어서 병·의원의 내부고발이나 국민 민원에 의지할 수밖에 없는 처지다.
건보공단 급여관리실에서 밝힌 자료에서는 진료 받은 내용 안내가 장기간 운영되면서도 회수율이 저조하고 신고 참여율에 대한 효율적인 제도개선이 부족해 국민관심을 유도하지 못하고 있는 실정이라고 분석했다. 진료를 받은 후 4~6개월 후에나 진료 받은 내용을 받아 볼 수 있어서 개인적인 기억의 한계로 정확한 회신이 안 되고 있다.
또 진료 받은 내용 안내서는 일부 가입자에게만 발송 돼 나머지 대부분은 인터넷으로 직접 조회해야 하는 번거로움도 있다. 이 때문에 2009년부터 2013년까지 진료 받은 내용 조회율은 1.86%, 신고율은 0.89%로 거의 전무한 실정이다.
건보공단 거제지사 관계자는 "건보공단이 수사권을 가지고 있지 않고 신고가 들어와도 보건복지부에서 조사가 진행되기 때문에 공단이 실제 조사에 투입되는 것에는 행정 절차적 어려움이 있다"면서 "현재 시민 신고에 의존 할 수밖에 없는 실정으로 부당청구가 의심될 시 즉각 신고를 해달라"고 당부했다.
